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脑出血诊疗6大要点

 
文章附图

卒中是全球范围内仅次于缺血性心脏病的第二大死亡原因,其中10%~15%是由脑出血(ICH)所致,其被分为原发性ICH和继发性ICH。原发性ICH占所有ICH的85%,其病因主要为高血压(60%)和脑淀粉样变(30%),继发性ICH病因包括外伤、动脉瘤、血管畸形、血管炎、梗死出血转化以及物质滥用等。


尽管近年来卒中的治疗水平已有很大进步,然而如何对脑出血患者进行优化治疗,包括血压管理、外科手术治疗、预防血肿扩大以及各种并发症的防治等,仍是神经内科和外科医师面临的难题。


发表于British Journal of Anaesthesia的一篇综述提倡优化脑出血患者的治疗,改善患者预后。


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一、病因


1. 原发性ICH的两大主要原因为高血压和淀粉样变,淀粉样变主要累及动脉内膜和外膜,出现淀粉样蛋白沉积,导致纤维素样坏死;


2. 高血压性脑出血主要位于脑深部核团如基底节和丘脑,而淀粉样变主要位于脑叶;


3. ICH的临床表现根据部位和出血体积不同而不同;较大血肿(>150 ml)可导致颅内压(ICP)的突然变化、压迫脑组织,导致死亡;


4. 其他常见的临床表现包括突然出现的意识状态改变、恶心、呕吐、新发神经功能缺损、轻度麻木、刺痛等;小脑出血可出现共济失调、辨距不良和眼震,7%的患者可伴癫痫;


5. ICH临床风险分层评分见表1,ICH评分与死亡率显著相关,评分为6分时,死亡率可达100%。

二、病理生理学


a. 目前认为脑出血的病理生理学过程是一个级联瀑布反应;


b. 首先是初次出血损伤,初次出血体积大小与意识水平及死亡率均显著相关;


c. 30%的患者随后会出现血肿扩大,其不仅与死亡相关,也显著降低患者恢复功能独立的可能;


d. 最后血肿周围脑水肿的范围也与进一步神经损伤和死亡率相关。


1.初次出血


1)针对这一阶段的治疗方法有限;外科手术清除血肿可能有助于降低ICP以及限制血肿和血肿周围水肿扩大;


2)与保守治疗相比,手术治疗总体获益;但脑深部以及脑室出血患者早期手术预后反而不好,而那些表浅皮层出血(<1 cm)患者手术预后较好;


3)对于血肿体积较大(>3 cm)、症状持续恶化,或者脑干受压或脑积水的小脑出血患者推荐进行外科手术;


4)45%的ICH患者可能出现脑室出血(IVH),通常是继发于基底节或丘脑出血;无论是否出现脑水肿,IVH都是ICH患者预后较差的一个独立危险因素。


2. 血肿扩大


1)血肿扩大通常发生在初次出血后24小时内,发生率高达30%;


2)血肿扩大的危险因素包括初次出血的体积、早期症状、使用抗栓和抗血小板药物,以及出现“点征”(CTA持续性出血的标志物);

ICH“点征”和血肿扩大。(A)CT显示脑出血体积约为18 ml;(B)CTA显示出血动脉区大量“点征”;(C)发病后7小时CT显示血肿扩大至119 ml。


3)旨在减少血肿扩大的临床研究关注于使用重组VIIa因子(rFVIIa)或降低动脉压,但是目前并不推荐无抗凝药物使用史的ICH患者接受rFVIIa治疗。


三、血压管理


1)INTERACT2研究评估了在1小时内通过静脉药物治疗将血压降至<140 mmHg水平的疗效,虽然该研究未达主要终点,但治疗组患者中“无残疾”或“轻度残疾”患者的比例更高;


2)正在进行的ATACH2研究利用单个药物尼卡地平将动脉压在4小时内迅速降至110~140 mmHg之间,初步分析显示血肿体积及死亡率均有所下降。


四、血肿周围水肿


1)减少由于血肿周围水肿导致的继发性损伤是ICH临床治疗的另一个目标;


2)水肿可在出血发生后的3小时内出现,在初次出血后的10~20天左右达高峰;


3)早期糖皮质激素治疗研究并未显示临床获益,反而增加并发症发生风险;


4)低温疗法可能有助于限制ICH患者血肿周围水肿的发展;


5)ICH发病后72小时内使用芬戈莫德治疗的患者,其水肿体积减小且NIHSS评分有所改善。


五、抗凝剂使用相关脑出血


缺血性卒中二级预防中抗凝药物的使用增加了ICH的发生率以及严重程度。


1. 抗栓药物


1)华法林的使用导致脑出血风险增加了7倍,死亡率增加60%,这可能与初次出血体积增加相关;


2)54%的抗凝剂使用相关脑出血(AAICH)患者会出现血肿扩大,这是无抗凝剂使用史患者的2倍,血肿扩大出现的平均时间为21小时;


3)紧急逆转抗凝药物的疗效至关重要,对此不同的指南已有推荐。


2. 双联抗血小板治疗


1)双联抗血小板(DAPT)治疗与ICH发生率增加相关;


2)在使用DAPT治疗时,需评估其预防支架血栓形成的疗效,并最小化出血并发症风险;


3)尽管DAPT治疗导致脑出血绝对发生率不高,但死亡率非常高(55%)。


六、治疗


AHA/ASA已制定有关脑出血治疗的推荐指南。


1. ICP升高


采用外部脑室引流(EVD)可直接监测ICP并进行可能的脑脊液引流从而降低ICP;如果出血与抗凝剂使用有关,在进行EVD之前需要先逆转抗凝药物的效果。


降低ICP的首要措施包括抬高头位、给予甘露醇或高张盐水、镇静剂以及插管或机械通气。


2. 血压管理


适度降低动脉压可能不适用于ICH患者,在ICH急性期,脑自动调节功能并不受损,在出血后3-5天开始出现自动调节功能的进行性损害,并且其与90天后不良预后相关。


3. 预防癫痫


不到7%的ICH患者会出现癫痫发作,不推荐预防性给予抗癫痫药物治疗,仅对临床或脑电图出现癫痫发作的患者才给予抗癫痫药物治疗。


4. 血糖管理


高血糖是ICH患者28天内死亡的独立预测因素;AHA/ASA指南推荐只要血糖<180 mg/dl即可。


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