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慢性腹痛基层诊疗指南(2019年)

 

一、概述

(一)定义与分类

英语"疼痛"(pain)一词来源于拉丁文"poena",原意是"刑罚"。刑罚通常都伴随一定程度的痛苦体验,故以喻痛觉。国际疼痛研究协会将疼痛定义为"一种不愉快的感觉和情感体验,与实际或潜在的组织损害有关,或被描述为与那类损害相关"。该定义强调了疼痛是一种主观体验,其发生机制具有一定的复杂性,当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件。

腹痛(abdominal pain)是指上起横膈,下至骨盆范围内的疼痛不适感,是临床常见的一种症状。根据发病缓急和病程长短,一般将其分为急性腹痛(acute abdominalpain)和慢性腹痛(chronic abdominal pain)。急性和慢性腹痛没有截然的时间分界线,但在临床实践中,一般将疼痛持续时间超过6个月的患者视为慢性腹痛。急性和慢性腹痛的病因构成和诊疗原则差异较大,急性腹痛应首先排除需要外科手术治疗的各类急腹症,而慢性腹痛的诊治重点在于区分器质性和功能性疾病,在明确病因的基础上给予相应治疗。

慢性腹痛代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。多数慢性腹痛患者尽管接受了详细的诊断评估,仍然无法找到器质性病因。近年来研究发现,非器质性疾病导致的慢性腹痛大多与脑-肠互动异常有关,例如肠易激综合征(irratable bowel syndrome, IBS)和功能性消化不良(functional dyspepsia, FD);此外,还有一大类慢性腹痛患者,不符合按照腹部脏器进行归类的特定功能性胃肠病诊断标准,被称为"中枢介导的腹痛综合征"(centrally mediated abdominal pain syndrome, CAPS)。CAPS以往又被称为"慢性特发性腹痛"或"功能性腹痛综合征"(functional abdominal pain syndrome, FAPS),以强调其症状不能用结构或代谢异常来解释。进一步研究发现,功能性疾病导致的慢性腹痛往往有很强的中枢因素参与,腹痛与脑边缘系统和疼痛下行调节障碍密切相关。因此,2016年发表的《罗马Ⅳ功能性胃肠病》将FAPS更名为CAPS,反映出对发病机制新的理解。按照功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准,CAPS被定义为一种与生理事件(进食、排便、月经等)无关的腹部疼痛,患者症状至少持续6个月,疼痛持续,或近乎持续,或至少频繁发作,伴随一定程度的日常活动能力减退。

(二)流行病学

慢性腹痛代表了一大类病因众多的临床症候群,不同调查的评判标准不一。尚不清楚慢性腹痛的确切流行情况,但该症状无疑很常见,各级医疗机构均可见到。功能性胃肠病是慢性腹痛最常见的病因,如FD、IBS及CAPS等。调查显示,慢性腹痛每年发病率约为2.29%,约四分之一的成年人曾经历过该症状。在不同地区、民族的人群中,其发病情况并无太大差异。加拿大的一项研究表明,该国CAPS的患病率为0.5%。我国一项问卷调查发现,18岁以下青少年儿童功能性腹痛的患病率为13.25%。世界范围内成人CAPS患病率为0.5%~2.1%,女性是男性的1.5~2.0倍,发病高峰年龄是35~44岁。

慢性腹痛常见,而且造成可观的社会经济损失和医疗资源消耗。美国一项基于家庭人口的调查表明,慢性腹痛患病率约为2.2%,每例患者平均误工11.8 d/年,有11.2%的患者因此无法正常工作,误工损失是普通人群的3倍。慢性腹痛的诊治常有不同程度的困难。据统计,80%的慢性腹痛患者有就医经历,约半数患者每年就诊1~3次。尽管接受了大量检查,多数慢性腹痛患者未能发现器质性病因,其典型代表就是CAPS。一项超过7年的随访研究发现,CAPS患者平均就诊5.7次,进行内镜或影像检查6.4次,接受手术治疗2.7次(主要是子宫切除和腹腔镜探查)。


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