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解读:前庭性偏头痛中国多学科专家共识

 
导读

随着《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识(2019)》相继在《中华医学杂志》(英文版)以及《中华内科杂志》刊登,前庭性偏头痛(VM)这种“曾经的”相对少见、比较疑难、眩晕为主的疾病再次进入大家的视野。在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019(CSA&TISC2019)的眩晕论坛上,来自解放军总医院第六医学中心的戚晓昆教授对最新版的《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识》进行了解读。




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前庭性偏头痛概念及机制


前庭性偏头痛(vestibular migraine, VM)是临床上常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴有恶心、呕吐,伴或不伴头痛症候的一种可以诊断的独立疾病体。


VM概念的提出是经过一个漫长的演化过程的。


1917年,Boenheim首次提出“vestibular migraine”,即VM概念。1984年Kayan和Hood首次对偏头痛和眩晕关系进行描述。1999年Dieterich和Brandt再次提出VM这一概念,但仍未被广泛认可。直到Neuhauser在2011年首次将VM作为独立疾病体,自此得到广泛接受。2012年,Barany学会和IHS共同制定了VM概念及其诊断标准,后被2013年国际头痛疾病分类诊断标准第3版试行版(ICHD—Ⅲβ)、2018年ICHD-Ⅲ所采用。


来自德国的Brandt等人对23915例头晕病因分析的研究结果显示,VM占到了头晕病因的第四位(11.8%)。戚晓昆教授2012年的研究显示,VM占有眩晕主诉患者病因的第三位(8.4%)。VM是反复发作性眩晕的常见疾病之一,VM是良性阵发性位置性眩晕(BPPV)之后,导致复发性眩晕的第2大常见病因。


目前VM的发生机制尚不清楚,主要有以下假说:皮质扩布抑制、神经递质异常、三叉神经-血管功能异常、离子通道缺陷、中枢信号整合异常及遗传基因异常等。现尚无任何一种假说可完全解释VM的临床症候。VM患者多有家族及遗传史,医生诊断时应注意询问。


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VM临床症候、体征及检查


VM的临床症状以反复自发眩晕或头晕为主,还会有恶心、呕吐、步态不稳、畏声、畏光等。VM发作时间以24h~72h最多见,Stolte等人的研究显示30%的患者持续数分钟,30%持续数小时,30%持续数日,还有10%仅持续数秒。VM还具有显著的家族遗传特征。


VM缺乏特异性体征,但在发作期可有短暂性平衡障碍、各种类型的眼球震颤和一过性视野缺损等。发作间期也可见凝视诱发性眼震、中枢性位置性眼震、自发性眼震等。


目前,VM的辅助检查手段主要有听力学检查、前庭检查、冷热试验、视频头脉冲试验、前庭肌源性诱发电位检查和头颅MRI。戚教授特别强调了VM的影像学和其他相应辅助检查虽无特异性,但对于鉴别诊断仍然是有必要的。


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VM诊断标准及诊断流程




其中“前庭症状“主要包括自发性眩晕、位置性眩晕、视觉诱发性眩晕、由头部运动诱发的眩晕、由头部运动诱发的头晕伴恶心。


戚教授强调掌握诊断流程图有助于复发性头晕或眩晕的病因判断。


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VM治疗


VM的治疗分为发作期治疗和发作间期治疗。


发作期的治疗原则是针对眩晕、呕吐等前庭症状进行对症治疗,包括选用曲坦类药物和前庭抑制剂,可酌情给予镇静剂。


发作间期用药可参照偏头痛治疗原则,依据患者头痛、眩晕或头晕等临床症候的发作频率、持续时间、严重程度、对生活质量的影响等,综合考虑预防性药物治疗。


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VM鉴别诊断


VM应注意与良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)、偏头痛、巨细胞动脉炎、遗传性或获得性脑小血管病等进行鉴别诊断。


在鉴别诊断的过程中,戚教授强调:

  • 病史应从“小时候”问起,同时应注意既往有无头晕或头痛;

  • 四代以上有无VM或偏头痛家族史;

  • 应注意临床以头晕或眩晕为突出发现,畏声、畏光、视觉先兆、一过性体征及辅诊阳性结果,MRI“腔梗样”表现;

  • VM经常发作后,亦可伴有心因性头晕,需要精神状态及人格的评价,若有更需要精神心理治疗;

  • 医生重视VM识别与诊治。



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