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专家谈:高血压患者血压血脂综合管理、更多获益

 

我国心血管病患病率及死亡率仍处于快速上升阶段。2016年,我国动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)死亡的人数多达240万,占所有心血管疾病死亡人数的61%,占所有死亡人数的25%。


根本问题是高血压、血脂异常等多种心血管危险因素的患病率都仍在上升中,而且未能得到有效控制。因此,必需高度重视多重心血管危险因素的管理,以更有效预防ASCVD,有效遏制和逆转心血管病发生与死亡的上升趋势。


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我国血压、血脂管理现状不容乐观


高血压和血脂异常是ASCVD的最重要危险因素,而高血压伴有血脂异常则会更显著增加心血管病的风险。根据2012-2015全国高血压抽样调查的最新数据,我国成人高血压的患病率高达23.2%,患病人数多达2.45亿。高血压知晓率为46.9%,治疗率为40.7%,而控制率仅为15.3%。


在全国慢性病与危险因素监测调查(CCDRFS,n=163 641) ,我国成人高总胆固醇血症和高低密度脂蛋白(LDL)胆固醇血症的患病率分别为6.9%和8.1%;而在ASCVD高危人群中,74.5%的患者LDL胆固醇的水平没有控制到目标水平(<2.6 mmol/L),在ASCVD极高危人群中,93.2%的患者LDL胆固醇的水平没有控制到目标水平(<1.8 mmol/L)。不论是高危患者,还是极高危患者,大部分都患有高血压。


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高血压患者降压+调脂治疗带来更多心血管获益


高血压患者在降压治疗的基础上接受他汀类药物治疗可以实现更大的心血管获益。在欧洲进行的降压调脂的ASCOT试验为此提供了重要的临床试验证据。


ASCOT研究共纳入10305例高血压合并至少3个危险因素的患者,在氨氯地平或阿替洛尔降压治疗的基础上,随机接受阿托伐他汀10 mg或安慰剂治疗,中位随访3.3年。


结果显示,氨氯地平降压联合他汀调脂治疗比联合安慰剂显著降低主要终点事件(非致死性心梗和致死性冠心病)53%,但阿替洛尔降压联合他汀调脂治疗则无进一步获益(Figure 1),提示阿托伐他汀调脂治疗与氨氯地平降压治疗可能具有明显的相互作用,从而实现更大预防冠心病事件获益。


2018年,ASCOT课题组在《柳叶刀》杂志进一步发表了长期ASCOT患者长期随访的ASCOT Legacy研究。


入选ASCOT研究的8580例患者进一步随访至16年,尽管试验干预早已终止,氨氯地平降压治疗组卒中死亡的风险仍然显著下降29%,阿托伐他汀调脂治疗组患者心血管死亡风险也显著降低15%(Figure 2)


这一长期观察研究提示,以氨氯地平为基础的降压治疗方案和他汀类降脂药物对改善高血压患者的死亡率具有长期有益影响。


近期发表在JAMA杂志的一项遗传学研究为降压、调脂联合治疗获益提供了重要佐证。


如果遗传基因决定LDL胆固醇和收缩压水平较低,其心血管风险也较低;如果LDL胆固醇下降1 mmol/L,收缩压下降10 mm Hg,主要冠脉事件的发生风险下降78%,心血管死亡风险下降68%(Figure 3)


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高血压患者调脂治疗的目标人群和目标值

国内外胆固醇管理指南均推荐,根据个体心血管病风险分层决定调脂的策略和目标值。无论采用何种危险评估流程,高血压和LDL胆固醇都是危险分层的最重要危险因素。


2018年中国高血压指南对高血压患者的调脂治疗推荐如下:


  • ASCVD中危以上高血压患者,应立即启动他汀治疗;采用中等强度他汀类治疗(Ⅰ,A),必要时采用降胆固醇药物联合治疗。


  • 调脂治疗的目标值参照2016年中国成人血脂异常防治指南,极高危患者LDL胆固醇 <1.8 mmol/L;高危患者LDL胆固醇<2.6 mmol/L;中危和低危患者LDL胆固醇<3.4 mmol/L。


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心血管治疗固定复方制剂的优势


早在2010年,中国高血压指南就已经明确提出,由多种心血管治疗药物组成的固定复方制剂可改善心血管危险综合干预的依从性和效果。


氨氯地平阿托伐他汀钙片是降压治疗联合他汀调脂治疗的的单片复方制剂,是目前国内应用较为广泛的心血管治疗固定复方制剂。


在一项纳入19 447例患者的回顾性研究中[,治疗6个月时,氨氯地平阿托伐他汀单片复方制剂(SPAA)治疗的依从性显著高于钙拮抗剂(CCB)+他汀(Statin)2片药物自由联合,治疗依从性的提高与心血管事件风险的下降显著相关(Figure 4)


Figure 4 一级预防患者心血管事件Kaplan-Meier分析


小 结

高血压患者的血压与血脂联合管理是实现更大心血管获益的重要手段。


氨氯地平阿托伐他汀钙片,作为该领域优效的单片复方制剂,可以显著提高治疗依从性,提升高血压患者血压与血脂联合管理的水平。


目前,我们正在以此药物为基础,进行高血压合并房颤患者强化血压与调脂治疗临床试验研究,进一步探讨其在高心血管风险高血压患者中的临床应用价值。


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