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标准·指南·方案|中国新生儿早期基本保健技术专家共识(2020)

 



本文引用格式:中华医学会围产医学分会, 中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华护理学会产科护理专业委员会, 等. 中国新生儿早期基本保健技术专家共识(2020)[J]. 中华围产医学杂志, 2020,23(7):433-440.DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20200416-00354


本专家共识为在“新生儿早期基本保健技术的临床实施建议(2017 年,北京)”(点击蓝色标题即可阅读)基础上进行的更新,更新内容分为2 部分,第一部分EENC 临床实施建议中,增加了健康教育、感染防控以及母婴安全等相关内容;第二部分为针对EENC 核心内容更新的循证医学依据。


       中华医学会围产医学分会中华医学会妇产科学分会产科学组

中华护理学会产科护理专业委员会
中国医院协会医院感染管理专业委员会
中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会
中国疾病预防控制中心妇幼保健中心

通信作者:杨慧霞,Email:yanghuixia@bjmu.edu.cn,电话:010-83573246;金曦,Email:jinxi@chinawch.org.cn,电话:010-62170861


    根据联合国儿童基金会(United Nations Children's Fund, UNICEF) 的统计报告,2018 年全球5 岁以下儿童死亡人数为532 万, 其中新生儿死亡占47%[1]。2017 年, 世界卫生组织(World Health Organization, WHO)西太平洋地区办公室(简称西太区)约有14.9 万名婴儿在生后28 d 内死亡,约占5 岁以下儿童死亡人数的一半;中国新生儿死亡率为4.5‰,新生儿死亡例数约占5 岁以下儿童死亡的50%[2]。2013 年,WHO 西太区率先提出将一系列有循证依据、可操作的新生儿综合干预技术应用于临床工作中,并将其命名为“新生儿早期基本保健(Early Essential Newborn Care, EENC)技术”[3]。EENC 推荐的核心干预措施包括规范的产前母胎监测与处理、新生儿生后立即和彻底擦干、母婴皮肤接触(skin to skin contact, SSC)至少90 min 并完成第1 次母乳喂养、延迟脐带结扎(delayed cord clamping, DCC)、延迟新生儿洗澡至生后24 h,以及早产儿袋鼠式护理、新生儿复苏技术和新生儿感染治疗等[3-4]。目前EENC 已经在WHO 西太区所属的8 个孕产妇和新生儿死亡负担较重的国家实施。截至2017 年8 月,EENC 已在3 366 家医疗保健机构实施,75% 的足月新生儿开展了生后立即SSC,85% 的新生儿在住院期间进行了纯母乳喂养[5]。Tran 等[6] 研究显示,实施EENC后, 新生儿出院前的纯母乳喂养率由49.0% 提高到88.2%(RR=1.8,95%CI:1.72~1.88),新生儿低体温发生率由5.4% 下降到3.9%(RR=0.72,95%CI:0.65~0.81),新生儿败血症发生率由3.2%下降到0.9%(RR=0.28,95%CI:0.23~0.35)。此外,新生儿转入新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)的比例和NICU 治疗费用也明显降低[6]。
   2016 年, 原国家卫生和计划生育委员会在WHO 和UNICEF 支持下将EENC 引入我国,并在部分地区进行了试点。中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业委员会和中国疾病预防控制中心妇幼保健中心联合发布了“新生儿早期基本保健技术的临床实施建议(2017 年,北京)”(以下简称2017 版建议)[7]。经过3 年的试行,现相关学术组织联合撰写本专家共识,更新了2017 版建议的部分内容,并提供了相关循证依据。
    本专家共识包括2 部分。第一部分为根据在国内试点地区的试行情况更新的EENC 临床实施建议,其中增加了健康教育、感染防控以及母婴安全等相关内容;第二部分为EENC 核心内容更新的循证医学依据及相关推荐建议。



第一部分 EENC 临床实施建议

(更新)

一、分娩前准备


1. 健康教育:在孕期和待产过程中,向孕产妇及其家属介绍EENC 的内容、优点和注意事项等,包括持续SSC、早期母乳喂养等,使孕产妇及其家属能够理解、接受和配合开展EENC。孕期和待产前,应告知孕妇在临产前更换干净衣物,保持皮肤清洁卫生。在开展EENC 过程中,应指导产妇及其家属注意手卫生和咳嗽礼仪等感染防控措施,接触新生儿前规范洗手。指导母乳喂养和早期识别新生儿危险征象,如呼吸、肤色等。告知产妇及家属,如发现异常,应及时通知医护人员。应介绍有关新生儿其他保健内容和注意事项,如洗澡、脐部护理和疫苗接种等。此外,应向孕产妇及其家属介绍分娩过程中及分娩后的注意事项,如发现产妇有异常状况,要及时与医护人员沟通。

2. 人员配备:实施EENC 的专业人员包括助产士、产科医生、新生儿/ 儿科医生、护士及医院感染管理人员。建议医疗机构成立EENC 领导小组和专家小组,并指定协调人,就各科室在EENC 实施过程中产生的问题进行指导、沟通和协调,以保证EENC 的顺利实施。

3. 环境和物品准备:保持室内清洁,室内温度25~26 ℃。关闭门窗,避免分娩区域空气对流。产房应配备带有秒针的时钟,便于记录时间。在接产前准备产包及相应的助产器械、物品和药品(如缩宫素等)。

4. 准备新生儿复苏区:与2017 版建议的要求相同[7],在分娩前准备新生儿复苏区的设备和物品,如辐射保暖台(设置温度为34 ℃)或提前预热的处置台、干净的毛巾、复苏气囊、面罩和吸引装置等。

5. 准备产台:分娩前准备项目、要求、措施及内容见表1。

 二、新生儿生后90 min 内的保健措施



1. 生后1 min 内的保健措施:新生儿娩出后,助产人员报告新生儿出生时间(时、分、秒)和性别。立即将新生儿仰卧置于母亲腹部干毛巾上,在5 s 内开始擦干新生儿,擦干顺序为眼睛、面部、头、躯干、四肢,再侧卧位擦干背部。在20~30 s 内完成擦干动作,并彻底擦干。

生后应立即快速评估,除外需要初步复苏的情况,同时在擦干过程中要注意快速评估新生儿呼吸状况。若新生儿有呼吸或哭声,可撤除湿毛巾,将新生儿置于俯卧位,且头偏向一侧,开始SSC。取另一清洁的、已预热的干毛巾遮盖新生儿身体,并为新生儿戴上帽子。若新生儿出现喘息或无呼吸,应将其迅速移至预热的复苏区,参照“中国新生儿复苏指南(2016 年北京修订)(点击蓝色标题即可阅读)实施新生儿复苏[8]。生后不建议常规进行口鼻吸引。在有胎粪污染且新生儿无活力时,可进行气管插管,吸引胎粪。

助产人员检查母亲腹部,排除多胎妊娠后,由助手在1 min 内给母亲注射缩宫素预防产后出血。首选肌内注射或静脉滴注给药

2. 生后1~3 min 的保健措施:(1)SSC:若新生儿状况良好,应保持新生儿与母亲持续SSC。如果新生儿有严重胸廓凹陷、喘息或呼吸暂停、严重畸形等,或产妇出现异常情况等,需紧急处理。建议对多胎及剖宫产手术分娩的新生儿,也可按前述方法进行生后立即SSC。但应在确保母婴安全的前提下进行,且需要手术医生、麻醉师与助产人员密切配合,必要时调整手术设施。(2)脐带处理:可在SSC 的同时处理脐带。需严格执行无菌操作,等待脐带搏动停止后(生后1~3 min)结扎脐带,具体处理同2017 版建议[7]。编者注:2017版建议原文:等待脐带搏动停止后(约生后1~3 min),用2 把无菌止血钳分别在距脐带根部2 cm 和5 cm 处夹住脐带,并用无菌剪刀在距脐带根部2 cm 处一次断脐。)不必在脐带断端使用任何消毒剂。不包扎脐带断端,但需保持脐带断端清洁和干燥。

3. 生后90 min 内的保健措施:(1)第1 次母乳喂养:新生儿应与母亲保持SSC 至少90 min。在此期间需严密观察母亲和新生儿的生命体征及觅乳征象,指导母亲开始母乳喂养。测量体重和身长、体格检查和注射疫苗等常规保健操作应推迟到出生90 min 后进行,以避免干扰SSC 和第1 次母乳喂养。对出生时生命体征平稳、胎龄> 34 周或出生体重>2 000 g 的早产儿/ 低出生体重儿,应鼓励生后立即进行SSC 和母乳喂养;如无并发症,应鼓励母婴同室,并按护理常规进行护理。对胎龄≤ 34 周或出生体重≤ 2 000 g 的早产儿/ 低出生体重儿,一旦生命体征平稳,应鼓励袋鼠式护理及母乳喂养。(2)监测生命体征:在开展SSC 过程中应随时观察母婴状态,每15 分钟记录1 次新生儿呼吸、肤色及其他生命体征等。如果新生儿或产妇出现任何异常情况,则需停止SSC,并进行相应处理。


三、新生儿生后90 min 至24 h 的保健措施


在新生儿完成第1 次母乳喂养之后,应进行以下保健项目。在接触新生儿时,医护人员、产妇及其家属均要注意手卫生、咳嗽礼仪等感染防控措施,接触新生儿前需要洗手。接触期间如遇到污染,应及时洗手,并保持手部清洁。

1. 新生儿体检: 与母亲核实新生儿性别后,测量新生儿身长、体重,并告知母亲/ 家长测量结果。确定新生儿健康状况。具体检查内容按2017 版建议[7]。编者注:2017版建议原文:检查内容包括呼吸情况(包括有无呻吟、胸廓凹陷、呼吸急促或缓慢等呼吸困难)、活动和肌张力、皮肤颜色、脐带外观、有无产伤和畸形等。)

2. 测量体温: 新生儿的正常腋下体温是36.5~37.5 ℃。体温在35.5~36.4 ℃为低于正常,需要改善保暖。根据2017 版建议[7],新生儿应每6 小时测量1 次体温。如发现体温异常,应及时处理。

3. 眼部护理:具体操作按2017 版建议[7]。编者注:2017版建议原文:EENC 指南建议应用预防眼部感染的药物,推荐使用红霉素眼膏,也可使用各地医疗卫生机构批准和推荐的药物。使用红霉素眼膏时,将长约0.5 cm 眼膏从下眼睑鼻侧一端开始涂抹,扩展至眼睑的另一端。另一只眼睛同样用药。眼部护理1 次用药即可)应确保眼药膏一婴一用,避免交叉感染。如果眼睑发红、肿胀或分泌物过多,需由专科医师诊疗。

4. 脐部护理:具体操作按2017 版建议[7]。编者注:2017版建议原文:如果脐带断端被粪便或尿液污染, 可用清洁的水清洗后擦干保持干燥。如果脐带断端出血,需重新结扎脐带。如果脐带断端红肿或流脓,每日用75% 的酒精护理感染部位3 次,用干净的棉签擦干。如果流脓和红肿2 d 内无好转,应转诊治疗。)若脐带断端无感染迹象,无需于脐带断端外敷任何药物或消毒剂。不要在脐带断端上缠绷带、盖纸尿裤或包裹其他物体。脐带断端应暴露在空气中,并保持清洁、干燥,以促进脐带断端脱落。

5. 给予维生素K1:按2017 版建议[7],对新生儿应常规给予维生素K1 预防出血,剂量为1 mg(<1 500 g 的早产儿用0.5 mg)。给药方式为肌内注射,注射部位为新生儿大腿中部正面靠外侧。如有产伤、早产、母亲产前接受过干扰维生素K 代谢的相关治疗,以及需要外科手术的新生儿有出血危险时,必须肌内注射维生素K1。

6. 预防接种:新生儿出生后24 h 内完成第1 剂乙型肝炎疫苗和卡介苗的接种。疫苗的接种管理应遵循当地卫生行政部门的规定。新生儿生后24 h 内的保健流程见图1。

四、出院前新生儿保健措施


1. 母乳喂养:提倡纯母乳喂养至6 个月。纯母乳喂养是指除喂母乳之外,不添加其他任何食物和水。鼓励母亲按需喂养。新生儿出院前需评估母乳喂养情况。告知母亲,如有喂养困难,应及时联系医护人员。

2. 保暖和洗澡:母婴同室应保证室温在22~24 ℃,鼓励母亲多与新生儿进行SSC。不要擦掉胎脂。生后不要立即给新生儿洗澡,应在出生24 h 后洗澡,或用湿布给新生儿擦洗。给新生儿洗澡时,应保证室温在26~28 ℃。护理新生儿的医护人员或家庭成员要注意手卫生、咳嗽礼仪等感染防控措施,规范洗手。操作方法见2017 版建议[7]。编者注:2017版建议原文:住院期间不必每日洗澡,可每日用温热的湿毛巾擦洗新生儿的面部、颈部和腋下。若臀部被粪便污染,可用温水清洗臀部,并彻底擦干。)

3. 识别危险体征: 住院期间新生儿应接受全面体检,检查有无黄疸、感染体征等,并注意识别任何危险征象。观察呼吸、吃奶、体温等情况。如果出现异常,应按临床常规及时处理。具体方法按2017 版建议[7]。编者注:2017版建议原文:主要的危险症状包括吃奶差、惊厥、呼吸增快(呼吸频率≥ 60 次/min)、三凹征、四肢活动减少、体温> 37.5 ℃或< 35.5 ℃。如果出现以上任何一个症状,考虑可能存在严重疾病,应按临床常规及时处理。)

4. 出院指导:出院前,为新生儿行全面体格检查。向新生儿家长提供咨询,并告知家长,如果新生儿出现任何危险征象,应立即就医。指导家长按照国家卫生健康委员会颁布的《新生儿访视技术规范》《国家基本公共卫生服务规范》和/ 或《早产儿保健工作规范》接受新生儿保健服务[9-11]。



第二部分 EENC 核心干预措施的

更新循证依据及推荐建议(新增)

EENC 是一系列有循证依据、可操作的新生儿综合干预技术。现对国内尚无统一规定的主要干预措施的循证依据进行梳理,并提出我国的推荐建议,作为临床实施建议的依据。

一、关于新生儿娩出后的口鼻吸引


1. 循证依据:现有证据显示,新生儿生后过度用力吸引口鼻可导致喉痉挛,并刺激迷走神经,引起心动过缓和自主呼吸延迟出现[8]。因此新生儿生后不建议常规进行口鼻吸引,但有胎粪污染且新生儿无活力时,需进行气管内插管,吸引胎粪。

2. 推荐建议:新生儿娩出后立即放置在产妇腹部,生后5 s 内开始、并在20~30 s 内完成擦干。新生儿生后不常规口鼻吸引,但有胎粪污染且新生儿无活力时,需进行气管插管,以吸引胎粪[8]。


二、关于SSC


1. 循证依据: 研究显示,57.2% 的新生儿在生后1 h 内,38.2% 在生后2~23 h,4.6% 在生后24~96 h 完成第1 次母乳喂养[12]。因此SSC 至少90 min,可以帮助大部分新生儿完成第1 次母乳喂养。SSC 能够促进母乳喂养,并且能够延长母乳喂养时间(RR=1.24,95%CI:1.07~1.43;MD=63.7 d,95%CI:37.96~89.50)[13]。研究发现,SSC 还有降低新生儿转入NICU 的风险、缩短平均住院时间,减少哭闹次数等作用[14-16]。SSC 还可以减少新生儿低体温的发生。我国学者研究显示,实施SSC 的新生儿, 生后30、60、90 和120 min 的体温均高于对照组,且体温波动小于对照组[17-18]。另有研究也显示SSC 组新生儿体温较对照组提高了0.3 ℃(95%CI:0.22~0.38)[13]。此外,SSC 持续90 min 组的新生儿啼哭次数少于对照组,觅食反射出现时间早于对照组,第1 次母乳喂养持续时间长于对照组[17]。

2. 推荐建议:SSC 需要在保证母婴安全的前提下进行。新生儿娩出后若一般状况良好,擦干后立即开始SSC,并持续至少90 min。SSC 的过程中,要注意观察新生儿的觅乳征象[7]。出现觅乳征象后,应指导母亲开始母乳喂养,促进早吸吮和早开奶。


三、关于DCC


1. 循证依据:研究表明,与生后立即结扎脐带的新生儿相比,待脐带停止搏动后再结扎脐带的新生儿血容量增加了32%,红细胞容积也显著提高;DCC 可增加铁蛋白含量和储存铁含量,从而降低婴儿4~12 个月缺铁性贫血的发生风险(RR=0.68,95%CI:0.49~0.94)[19]。DCC 还可以降低新生儿低血压和脑室出血的风险[20]。DCC 对早产儿和足月儿的健康都有益处。针对早产儿研究的Cochrane系统综述报道,DCC 能够使早产儿的住院死亡率降低28%[21];而对于DCC 的足月儿, 生后24~48 h的血红蛋白水平、3~6 个月的铁储备以及4 岁时的神经发育均有所改善[22-23]。此外,DCC 并不会使剖宫产产妇的出血量增加,其安全性已经随机对照研究证实[24]。DCC 在许多专业机构的指南中也有体现。欧洲围产医学会建议,如果新生儿状态稳定,生后30~45 s 后结扎脐带[25]。美国妇产科医师学会建议,对于足月儿和早产儿均应在出生30~60 s 后再结扎脐带[26]。美国心脏学会建议,对于不需要复苏的新生儿,应在生后至少1 min 结扎脐带[27]。国际助产士联盟和国际妇产科联盟建议脐带搏动停止后结扎脐带[28]。WHO 建议在脐带停止搏动后,或延迟1~3 min 结扎脐带,除非新生儿或母亲需要立即抢救[3,29]。

2. 推荐建议:新生儿娩出后1~3 min 或脐带搏动停止后再结扎脐带。需严格执行并确保无菌操作。


四、关于脐部护理


1、循证依据:给予正确和适宜的脐部护理,是保持新生儿脐部健康的重要途径,也是新生儿护理的一项重要内容。目前我国大部分助产机构对于新生儿脐部护理仍多采用脐部断端及其周围消毒,并包扎脐带断端的方式[30]。而WHO 提倡在严格无菌操作的情况下无需对脐带断端及其周围进行消毒,不包扎脐带断端,保持脐带断端暴露、清洁和干燥,有利于脐带尽早脱落[31]。我国学者对相关研究进行了meta 分析,结果显示,不消毒和不包扎脐带断端,脐带脱落时间短于采用75% 乙醇消毒脐带断端组(MD= - 0.80 d,95%CI:- 1.11~ - 0.49);比较不消毒和不包扎脐带断端组与75% 乙醇消毒脐带断端组新生儿脐炎的发生率,结果显示差异无统计学意义(RR=0.98,95%CI:0.41~2.31), 因此提示不常规消毒和不包扎脐带断端可以缩短脐带脱落时间,同时并不会增加脐炎的风险[32]。

2、推荐建议:脐部护理前应注意手卫生等感染防控措施。若无感染迹象,无需对脐带断端外用任何消毒剂,无需包扎脐带断端。应保持脐带断端清洁和干燥,以促进脐带断端脱落。


五、关于维生素K1 的使用


1. 循证依据:研究提示,维生素K 不容易穿过胎盘,导致新生儿维生素K 生理性低下,发生出血的风险增加[33]。有学者对4 篇观察性研究进行了系统回顾,结果显示预防性肌内或皮下注射维生素K可以降低维生素K 缺乏性出血的风险(RR=0.02,95%CI:0.00~0.10)[33]。2016 年,欧洲儿科胃肠病肝病和营养学协会发布了预防维生素K 缺乏性出血的建议。该建议推荐,所有新生儿都应补充维生素K,其中肌内注射是保证给药有效、可靠的首选途径[34]。WHO 也建议所有新生儿生后补充维生素K,以预防维生素K 缺乏性出血[35]。

2. 推荐建议:新生儿常规应注射维生素K1 预防维生素K 缺乏性出血。使用剂量是1 mg(对体重<1 500 g 的早产儿用0.5 mg),肌内注射。对于有出血风险的新生儿,如有产伤、早产、母亲产前接受过干扰维生素K 代谢的相关治疗,或新生儿需要外科手术等情况,则必须肌内注射维生素K1。


六、关于眼部护理


1. 循证依据:新生儿眼炎的主要病原体为沙眼衣原体、细菌和病毒,主要发生在生后28 d 内,如治疗不及时,可能导致新生儿失明[36]。不同国家研究结果提示的新生儿眼炎发病率不尽相同。其中巴基斯坦的一项研究提示新生儿眼炎的发病率为17%[37],而阿根廷的一项研究显示发病率为1.52%[38]。英国的研究显示,医疗机构中新生儿眼炎发病率为0.2%~0.4%[39],这可能与研究所在国家孕产妇生殖道感染发病率及研究地点不同有关。我国发病率目前缺乏人群数据。有研究显示,对于已知沙眼衣原体或淋球菌感染的产妇的新生儿,通过预防性应用抗生素,可降低新生儿结膜炎发病率约70%[40]。局部用药预防新生儿眼炎的措施在美国、以色列、墨西哥等很多国家已列为新生儿常规保健,但是药物种类尚未达成共识,使用的药物通常包括红霉素眼膏、氯霉素滴眼液或四环素滴眼液等,研究显示其预防效果无明显差异[41-43]。考虑到改善新生儿眼炎,尤其是生殖道感染高发地区新生儿眼炎的远期预后,同时预防新生儿眼炎的方法简单可行,WHO 也建议对于所有新生儿眼部使用药物预防新生儿眼炎[40]。

2. 推荐建议:新生儿可使用红霉素眼膏预防眼部感染。生后24 h 内眼部护理1 次用药即可,并确保眼药膏一婴一用,避免交叉感染。



本共识的执笔专家:

张小松(北京大学第一医院妇产科)、徐韬(中国疾病预防控制中心妇幼保健中心儿童保健部)、隽娟(北京大学第一医院妇产科)、杨慧霞(北京大学第一医院妇产科)、金曦(中国疾病预防控制中心妇幼保健中心)

本共识编写专家(按姓氏笔画顺序排列):

王丹华(中国医学科学院北京协和医院儿科)、王立新(北京五洲妇儿医院护理部)、田晓波(联合国儿童基金会驻华办事处)、冯琪(北京大学第一医院儿科)、朴梅花(北京大学第三医院儿科)、刘军(北京大学第一医院妇产科)、李六亿(北京大学第一医院感染管理科)、杨杰(广东省妇幼保健院新生儿科)、杨慧霞(北京大学第一医院妇产科)、邱银萍(宁夏医科大学总医院新生儿科)、张小松(北京大学第一医院妇产科)、金曦(中国疾病预防控制中心妇幼保健中心)、周敏(北京大学第一医院妇产科)、姜梅(首都医科大学附属北京妇产医院护理部)、隽娟(北京大学第一医院妇产科)、徐韬(中国疾病预防控制中心妇幼保健中心儿童保健部)、黄小娜(联合国儿童基金会驻华办事处)、曹引丽(西北妇女儿童医院产科)、谭玲(四川省妇幼保健院医务处)


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