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【基层常见疾病合理用药指南】咳嗽基层合理用药指南

 

中华医学会   中华医学会临床药学分会   中华医学会杂志社   中华医学会全科医学分会    中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会   基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组

通信作者:张幸国浙江大学医学院附属第一医院临床药学部赵杰郑州大学第一附属医院

本文刊于中华全科医师杂志, 2020,19(7) : 582-592

DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20200518-00586


一、概述
      (一)定义
咳嗽是一种呼吸道常见症状,是机体的重要防御性反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。不论是在呼吸专科门诊还是在社区门诊,咳嗽均是最常见的就诊症状。
(二)诊断和鉴别诊断
咳嗽并不是一个疾病,可根据病史、症状(如咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等)、体格检查、辅助检查等,综合分析确定咳嗽的分类及其发病原因。
(三)疾病严重程度分层
咳嗽按病程划分,可分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽,急性咳嗽<3周,亚急性咳嗽为3~8周,慢性咳嗽>8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳,建议以每天痰量>10 ml作为湿咳的标准。临床常根据胸部X线检查有无异常将慢性咳嗽分为两类:一类为X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等;另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主要或唯一症状者,即通常所说的慢性咳嗽。咳嗽可由多种原因所致,治疗关键在于病因治疗。


二、药物治疗原则

(一)急性咳嗽的药物治疗
感冒、急性气管-支气管炎、哮喘等可引起急性咳嗽,往往以对症治疗为主。首先,镇咳药使用须谨慎,在必要时可用于咳嗽剧烈者。其次,对于有痰且不易咳出者应使用祛痰药。第三,抗菌药物不作为常规使用[5],若有明确感染征象,可考虑给予口服抗菌药物。
(二)亚急性咳嗽的药物治疗[6]
感染后咳嗽(PIC)、咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、上气道咳嗽综合征(UACS)[7]等可引起亚急性咳嗽。PIC常为自限性,多能自行缓解,但部分患者咳嗽顽固,甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物,少部分细菌感染导致亚急性咳嗽,感染因素依旧存在,可能需要抗菌药物治疗。CVA、EB、UACS的药物治疗可参考慢性咳嗽部分。
(三)慢性咳嗽的药物治疗
CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽(GERC)和变应性咳嗽(AC)可引起慢性咳嗽。
1.CVA是哮喘的一种特殊类型,治疗原则与哮喘相同,推荐使用吸入性糖皮质激素(ICS)或ICS联合长效β2受体激动剂的复方制剂(如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗等)[8]。也可选用白三烯受体拮抗剂。治疗时间8周以上,部分需要长期治疗。如症状较重或对上述药物治疗反应不佳时,可短期口服糖皮质激素治疗。具体药物治疗方案见《支气管哮喘基层合理用药指南》[9]
2.UACS/鼻后滴流综合征(PNDS)治疗应依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定[10]。对于非变应性鼻炎或普通感冒患者,治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂(多数为复方制剂药物);变应性鼻炎患者首选鼻吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药或白三烯受体拮抗剂;慢性鼻窦炎常由细菌感染引起,往往需要抗菌治疗,可联合鼻吸入糖皮质激素,也可局部应用减充血剂减轻鼻黏膜充血水肿,或生理盐水鼻腔冲洗、祛痰剂及黏液溶解剂等辅助治疗。内科治疗效果不佳时建议转诊至专科医师,必要时手术治疗。
3.EB对糖皮质激素治疗反应良好,首选ICS治疗,持续应用8周以上,初始治疗的开始3~5 d可联合口服泼尼松。
4.GERC首先需调整生活方式[11]。治疗上可采用抑酸药(如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等)和促胃动力药(如莫沙必利),抑酸药疗程通常需要8周以上,建议餐前服用。
5.AC可予以糖皮质激素或抗组胺药治疗[8]。如ICS治疗4周以上,初期可短期口服糖皮质激素(泼尼松,3~5 d)。
咳嗽的药物治疗推荐见表1


三、治疗药物[12-15]


(一)喷托维林

1.药品分类:

镇咳药。

2.用药目的:

用于各种原因引起的干咳。

3.禁忌证:

对喷托维林或其制剂辅料过敏者禁用。

4.不良反应:

偶有便秘、轻度头痛、头晕、嗜睡、口干、恶心、腹泻。

5.剂型和规格:

片剂,25 mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:口服,25 mg/次、3~4次/d。

(2)5岁以上儿童:口服,6.25~12.5 mg/次、2~3次/d。

(3)特殊人群用药:妊娠和哺乳期妇女用药经验不足,必须使用时,应在医生指导下使用。

7.药物代谢动力学:

药动学参数不详。

8.药物相互作用:

相互作用药物不详。


(二)可待因

1.药品分类:

镇咳药(本品按麻醉药品管理)。

2.用药目的:

用于较剧烈的频繁干咳时镇咳,如果痰量多并用祛痰药。

3.禁忌证:

对可待因或其制剂辅料过敏者禁用;妊娠期和哺乳期妇女禁用;18岁以下青少年、儿童禁用;多痰患者、已知为细胞色素P450 2D6酶(CYP2D6)超快代谢者禁用。

4.不良反应:

多见心理变态或幻想、呼吸微弱、缓慢或不规则、心率异常等;少见呼吸抑制、惊厥、耳鸣、震颤、荨麻疹过敏反应、精神抑郁和肌肉僵直等;长期使用可引起依赖性:鸡皮疙瘩、食欲缺乏、腹泻等;逾量时可出现头晕、嗜睡、不平静、精神错乱等。

5.剂型和规格:

磷酸可待因片,15 mg/片、30 mg/片。

6.用法和用量:

(1)18岁以上成人:口服,15~30 mg/次、30~90 mg/d;极量为90 mg/次、240 mg/d。

(2)特殊人群用药:老年患者及肝肾功能不全者用药尚不明确。

7.药物代谢动力学:

本药口服后易经胃肠道吸收,镇痛起效时间为30~45 min,60~120 min之间作用最强。镇痛作用持续时间为4 h,镇咳作用持续时间为4~6 h。血浆蛋白结合率约为25%,主要分布于肺、肝、肾和胰,易透过血-脑脊液屏障。经肾排泄,主要以葡萄糖醛酸结合物形式。半衰期为2.5~4.0 h。

8.药物相互作用:

与抗胆碱药合用可加重便秘或尿潴留;与其他吗啡类药(如美沙酮)合用可增强中枢性呼吸抑制作用;与肌松药合用可增强呼吸抑制作用。


(三)右美沙芬

1.药品分类:

镇咳药。

2.用药目的:

用于各种原因引起的干咳。

3.禁忌证:

对氢溴酸右美沙芬及其辅料成分过敏者;妊娠3个月内妇女;哺乳期妇女;有精神病史、使用单胺氧化酶抑制剂停药未满2周的患者。

4.不良反应:

偶有头晕、轻度嗜睡、口干、食欲不振、恶心、便秘。

5.剂型和规格:

(1)氢溴酸右美沙芬片:15 mg/片。

(2)氢溴酸右美沙芬缓释片:15 mg/片、30 mg/片。

(3)氢溴酸右美沙芬颗粒(按右美沙芬计):7.5 mg/包、15 mg/包。

(4)氢溴酸右美沙芬糖浆:100 ml∶150 mg。

6.用法和用量:

(1)成人:片剂、糖浆剂、颗粒剂,15~30 mg/次、3~4次/d;缓释片剂,30 mg/次、2次/d,不可掰碎服用。

(2)2岁以上儿童:宜选用儿童剂型,如颗粒剂、糖浆剂、口服溶液,不同剂型的用法用量有差异,建议参照具体说明书给药。一般推荐剂量为:2~6岁儿童2.5~5.0 mg/次,6~12岁儿童5~10 mg/次,3~4次/d。2岁以下小儿不宜使用。

(3)特殊人群用药:妊娠3个月内和哺乳期间的妇女禁用;哮喘患者、多痰患者、肝肾功能不全者慎用。

7.药物代谢动力学:

服药后30 min起效,作用持续6 h。经肝脏代谢,经肾脏排泄。

8.药物相互作用:

不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药并用;不宜与乙醇及其他中枢神经系统抑制药物并用,因可增强对中枢的抑制作用。


(四)福尔可定

1.药品分类:

镇咳药。

2.用药目的:

用于各种原因引起的剧烈干咳。

3.禁忌证:

对福尔可定或其辅料成分过敏者、多痰患者禁用。

4.不良反应:

偶见恶心、嗜睡,可产生依赖性。

5.剂型和规格:

福尔可定片,5 mg/片、10 mg/片、15 mg/片。复方福尔可定口服溶液,每1 ml含福尔可定1 mg。

6.用法和用量:

(1)成人剧烈干咳:5~15 mg/次、3~4次/d,极量为60 mg/d。

(2)儿童剧烈干咳:可选用复方福尔可定口服溶液,2岁以下儿童,2.5 ml/次、3~4次/d;2~6岁儿童,5.0 ml/次、3~4次/d;6岁以上儿童及青少年,10.0 ml/次、3~4次/d。

7.药物代谢动力学:

福尔可定口服吸收生物利用度约为40%,仅10%与血浆蛋白结合,代谢及消除缓慢,半衰期约为37 h。

8.药物相互作用:

与中枢神经系统抑制药合用可增强本药对中枢神经系统的作用。


(五)那可丁

1.药品分类:

镇咳药。

2.用药目的:

用于各种原因引起的干咳。

3.禁忌证:

对那可丁或其制剂辅料过敏者;不建议痰多患者使用。

4.不良反应:

有时可见轻微头痛、嗜睡、恶心。

5.剂型和规格:

那可丁片,10 mg/片;那可丁糖浆,0.3%。

6.用法和用量:

(1)成人:片剂:10~20 mg/次、3次/d。糖浆:4~10 ml/次、3~4次/d。

(2)特殊人群用药:儿童、孕妇及哺乳期妇女不推荐使用;老年人用药尚不明确。

7.药物相互作用:

不宜与其他中枢兴奋药同用。


(六)氨溴索

1.药品分类:

祛痰药。

2.用药目的:

用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者。

3.禁忌证:

对盐酸氨溴索或其他配方成分过敏者禁用;妊娠3个月内妇女禁用。

4.不良反应及处理:

可能出现皮疹、恶心、胃部不适、食欲缺乏、腹痛、腹泻,均不常见。如果发生,一般无需停药,给予对症处理。

5.剂型和规格:

该药物有多种制剂,如片剂、胶囊、分散片,30 mg/片或30 mg/粒;口服溶液剂,0.3 g(100 ml)、0.6 g(100 ml)。

6.用法和用量:

(1)成人及12岁以上儿童:30~60 mg/次、3次/d,饭后口服。

(2)儿童宜选用口服溶液剂,并根据不同年龄选择相应剂量。

(3)特殊人群用药:老年患者可按推荐剂量服用;肝肾功能受损者应咨询医生后才可使用;妊娠(3个月后)及哺乳期妇女慎用。

7.药物代谢动力学:

口服后迅速被吸收,约1 h血药浓度达峰值;组织分布较广,以肺、肝、肾分布较多;血浆蛋白结合率90%;血清半衰期约7 h,主要从尿中排泄。

8.药物相互作用:

避免同服强力镇咳药;有研究显示与抗菌药物(如阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、强力霉素)同时服用,可使抗菌药物在肺组织浓度升高。


(七)乙酰半胱氨酸

1.药品分类:

祛痰药。

2.用药目的:

用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者。

3.禁忌证:

对乙酰半胱氨酸及其制剂辅料过敏者禁用;支气管哮喘或有支气管痉挛史的患者应慎用,只有在非常必要时方可于医生指导及密切监护下使用。

4.不良反应:

偶有过敏反应,如荨麻疹和罕见的支气管痉挛;可出现胃肠道刺激,如恶心、呕吐等。雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液有可能造成支气管痉挛不良反应。

水溶液中有硫化氢的臭味,部分患者可引起恶心、呕吐、流涕、胃炎等。

5.剂型和规格:

该药物有多种制剂。片剂,0.2 g/片、0.6 g/片;胶囊,0.2 g/粒;颗粒剂,0.1 g/包、0.2 g/包;泡腾片,0.6 g/片;雾化吸入溶液,3 ml∶0.3 g/支。

6.用法和用量:

(1)成人:0.2 g/次、2~3次/d;若为泡腾片,0.6 g/次、1~2次/d,用半杯温开水(≤40 ℃)溶解后服用。

(2)儿童:宜用颗粒剂,0.1 g/次、2~4次/d;雾化吸入溶液,0.1~0.3 g(1~3 ml)/次、1~2次/d。

(3)特殊人群用药:老年人用药无特殊;有胃溃疡或胃溃疡病史者慎用;肝功能不全患者可能导致全身给药时血药浓度增高,应注意监测,必要时适当减量;妊娠期和哺乳期妇女只在非常必要时,权衡利弊后才可在医生指导下使用。

7.药物代谢动力学:

口服后吸收迅速,不同剂型达血浆峰浓度时间不等。

8.药物相互作用:

能增加金制剂的排泄;应避免与抗菌药物在同一溶液内混合服用;不可与酸性药物同服,否则可降低其作用。雾化吸入溶液与橡胶、铁、铜等可发生反应,雾化吸入时应采用塑料和玻璃容器。


(八)溴己新

1.药品分类:

祛痰药。

2.用药目的:

用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者。

3.禁忌证:

对盐酸溴己新或其辅料成分过敏者禁用。

4.不良反应及处理:

偶有恶心、胃部不适、氨基转移酶升高,通常为一过性,无需处理;严重不良反应有皮疹等,如发生严重不良反应,应停药就医。

5.剂型和规格:

片剂,8 mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:8~16 mg/次、3次/d,餐后口服。

(2)特殊人群用药:老年人用药无特殊;有胃溃疡或胃溃疡病史者慎用;肝功能不全者应在医生指导下使用。

7.药物代谢动力学:

口服后约1 h起效,4~5 h作用达峰值,作用维持6~8 h。

8.药物相互作用:

避免同服强力镇咳药;与四环素类抗菌药物合用,可增加抗菌作用;与阿莫西林合用可增加其在肺的分布浓度。


(九)桉柠蒎

1.药品分类:

祛痰药。

2.用药目的:

用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者。

3.禁忌证:

对本品过敏者禁用。

4.不良反应及处理:

不良反应较轻微,偶有胃肠道不适及过敏反应,如皮疹、面部浮肿、呼吸困难和循环障碍。如发生面部浮肿、呼吸困难和循环障碍应立即停药就医。

5.剂型和规格:

肠溶软胶囊,0.12 g/粒、0.3 g/粒。

6.用法和用量:

(1)成人:急性患者,0.3 g/次、3~4次/d;慢性患者,0.3 g/次、2次/d。

(2)4~10岁儿童:急性患者,0.12 g/次、3~4次/d;慢性患者,0.12 g/次、2次/d。

餐前半小时口服;凉开水送服,禁用热开水;不可打开或嚼破后服用。

(3)特殊人群用药:尚不明确。

7.药物代谢动力学:

口服给药,桉柠蒎油中的单萜成分吸收迅速且完全。

8.药物相互作用:

避免同服强力镇咳药;其他尚不明确。


(十)羧甲司坦

1.药品分类:

祛痰药。

2.用药目的:

用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者。

3.禁忌证:

对羧甲司坦或其辅料成分过敏者禁用;消化道溃疡活动期患者禁用。

4.不良反应:

偶有轻微头晕、恶心、胃部不适、腹泻、胃肠道出血、皮疹等不良反应。

5.剂型和规格:

片剂,0.1 g/片、0.25 g/片;口服溶液剂,10 ml∶0.2 g/瓶、10 ml∶0.5 g/瓶。

6.用法和用量:

(1)片剂:成人0.25~0.50 g/次、3次/d。

(2)口服溶液剂:成人0.2~0.5 g(10 ml)/次、3次/d。

(3)特殊人群用药:孕妇、哺乳期妇女慎用;消化道溃疡者慎用。

7.药物代谢动力学:

口服起效快,服用后4 h可见明显疗效。

8.药物相互作用:

避免同服强力镇咳药。


(十一)愈创木酚甘油醚

1.药品分类:

祛痰药。

2.用药目的:

用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者。

3.禁忌证:

对愈创木酚甘油醚过敏者禁用;肺出血、肾炎和急性胃肠炎患者禁用;妊娠3个月内妇女禁用。

4.不良反应及处理:

可见恶心、胃肠不适、头晕、嗜睡和过敏等,如出现不良反应请立即停药。

5.剂型和规格:

愈创甘油醚片,200 mg/片;愈创甘油醚糖浆,20 mg/ml。

6.用法和用量:

(1)成人:片剂,200 mg/次、3~4次/d;糖浆,5~10 ml/次、3次/d。

(2)儿童:糖浆,12岁以下儿童具体用量见表2。12岁以上儿童用法用量同成人。

 表2儿童糖浆用法和用量


(3)特殊人群用药:妊娠和哺乳期妇女慎用。

7.药物代谢动力学:

口服吸收良好,7 h内水解60%,代谢产物为β-2-甲氧基苯氧基乳酸,主要经肾脏排泄,血浆消除半衰期约为1 h。

8.药物相互作用:

尚不明确。


(十二)氯雷他定

1.药品分类:

抗变态反应药。

2.用药目的:

用于UACS/PNDS引起的咳嗽。

3.禁忌证:

对本品或其制剂辅料过敏者禁用。

4.不良反应:

治疗剂量未见明显的镇静作用。罕见报道的有视觉模糊、血压降低或升高、心悸、晕厥、运动功能亢进、肝功能改变、黄痘、肝炎、肝坏死、脱发、癫痛发作、乳房肿大、多形性红斑及全身性过敏反应等。

5.剂型和规格:

(1)氯雷他定片:10 mg/片。

(2)氯雷他定胶囊:5 mg/粒、10 mg/粒。

(3)氯雷他定糖浆:50 ml∶50 mg。

6.用法和用量:

(1)成人:10 mg/次、1次/d。

(2)儿童:

①2~12岁儿童:体重≤30 kg者,5 mg/次、1次/d;体重>30 kg者,10 mg/次、1次/d。

②12岁以上儿童:10 mg/次、1次/d。

(3)特殊人群用药:妊娠期和哺乳期妇女应在医生指导下使用;肝功能不全者的消除半衰期延长,应在医生指导下使用。

7.药物代谢动力学:

口服吸收迅速,主要在肝脏经细胞色素P450 3A4酶(CYP3A4)代谢,少量经CYP2D6代谢,主要代谢产物为脱羧乙氧氯雷他定。原形药物及主要代谢产物的半衰期分别为8.4 h(3.0~20.0 h)和28.0 h(8.8.0~92.0 h)。

8.药物相互作用:

与酮康唑、大环内酯类菌药物、西咪替丁、茶碱合用可升高本药的血浆浓度,合用时应谨慎。


(十三)西替利嗪

1.药品分类:

抗变态反应药。

2.用药目的:

用于UACS/PNDS引起的咳嗽。

3.禁忌证:

对本药或其他哌嗪衍生物过敏者禁用;终末期肾衰竭(肌酐清除率<10 ml/min)患者禁用。

4.不良反应:

偶见嗜睡、头晕、头痛、激动、口干、胃肠不适;罕见过敏反应。

5.剂型和规格:

(1)盐酸西替利嗪片:10 mg/片。

(2)盐酸西替利嗪滴剂:1%。

(3)盐酸西替利嗪口服溶液/糖浆:0.1%。

6.用法和用量:

(1)成人:10 mg/次、1次/d。用药期间若对不良反应比较敏感,可改为5 mg/次、早晚各1次。

(2)儿童:

①2~6岁儿童:2.5 mg/次、早晚各1次,或5 mg/次、1次/d;

②6岁以上儿童:5 mg/次、早晚各1次,或10 mg/次、1次/d。

(3)特殊人群用药:肾功能不全者需要减量,建议在医生指导下用药。

7.药物代谢动力学:

本药口服后迅速被胃肠道吸收。在5~60 mg范围内,本药的药动学特征呈线性。用药3 d后达稳态。60%本药以原形随尿排泄,清除率为0.6 ml·kg-1·min-1,消除半衰期约为10 h。对于6~12岁的儿童,70%本药以原形随尿排泄;儿童的清除率为0.3 ml·kg-1·min-1,2~6岁儿童的半衰期为5 h,6~12岁儿童的半衰期为6 h。

8.药物相互作用:

(1)茶碱和西替利嗪同时使用会分别增加两种药物的血药浓度,二者合用时应谨慎。与格列吡嗪合用可导致血糖水平轻度降低,建议两种药物分开服用,最好早晨服用格列吡嗪,晚上服用西替利嗪。

(2)与镇静剂(安眠药)及乙醇同服需谨慎。


(十四)糠酸莫米松

1.药品分类:

抗炎药。

2.用药目的:

糠酸莫米松鼻喷雾剂用于变应性鼻炎引起的咳嗽。

3.禁忌证:

对康酸莫米松或其制剂辅料过敏者禁用;未经治疗且涉及鼻黏膜的局部感染患者禁用莫米松鼻喷雾剂。

4.不良反应及处理:

鼻出血如明显出血、带血黏液和血斑(8%),咽炎(4%),鼻灼热感(2%)及鼻部刺激感(2%)。鼻出血一般具有自限性,同时程度较轻,可对症处理。极少见过敏反应和血管性水肿。

5.剂型和规格:

糠酸莫米松鼻喷雾剂,0.05%(每喷含糠酸莫米松50 μg)。

6.用法和用量:

(1)成人:常用推荐剂量为每侧1次100 μg(2喷)、1次/d。如症状未控制,可增至每侧1次200 μg(4喷)。待症状控制后,减量至每侧1次50 μg(1喷)维持治疗。预防季节性过敏性鼻炎时,推荐于花粉季节开始前2~4周开始用药。

(2)儿童:3~11岁儿童,常用推荐剂量为每侧1次50 μg(1喷)、1次/d。12岁及以上儿童,同成人用法用量。

7.药物代谢动力学:

吸入给药全身吸收少,莫米松鼻喷雾剂单独给药后,在成人及儿童受试者血浆中仍未检测出糠酸莫米松。

8.药物使用方法:

(1)取下防尘帽。

(2)首次使用本品前,用拇指托住药瓶底部,用食指和中指夹住喷嘴,并向下按压喷嘴两侧。手揿喷雾剂10次,直至出现均匀的喷雾,表示喷雾剂已准备就绪。注意:①禁止刺穿喷嘴;②禁止喷入眼内;③若停用14 d或以上,则应在下一次应用前手揿2次,直至出现均匀喷雾后重新启用。

(3)轻轻擤鼻,清洁两个鼻孔。手指按压鼻外侧闭合一个鼻孔,手持喷雾剂(拇指托住药瓶底部,用食指和中指夹住喷嘴)保持瓶体垂直,喷嘴插入另一个鼻孔中,食指和中指按压喷嘴两侧进行喷药(切勿直接对着鼻中隔喷雾),喷雾同时用鼻孔轻轻吸气。

(4)喷雾后,通过口腔呼气。

(5)再对另一鼻孔重复同样操作。


(十五)布地奈德/福莫特罗粉吸入剂

1.药品分类:

平喘药。

2.用药目的:

用于CVA引起的咳嗽。

3.禁忌证:

对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖(含少量牛乳蛋白质)有过敏反应者禁用。

4.不良反应及处理:

吸入药物全身吸收少,全身不良反应少,常见不良反应以口咽部等局部不良反应为主,特别是含有ICS的制剂。

布地奈德/福莫特罗中含有布地奈德,吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑,甚至念珠菌感染,正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。

该药最常见的全身性不良反应是由于福莫特罗引起的震颤和心悸,这些反应通常可在开始治疗的几天内减弱或消失。另外,还可能引起荨麻疹/血管性水肿等过敏性反应、呼吸道症状(如呼吸困难和/或支气管痉挛)等,以及心律失常、头痛、头晕、肌肉痉挛及高血糖(非常罕见)等。用药过程中若出现严重的全身性不良反应,比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时,应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗,并立即停用。

5.剂型和规格:

该吸入粉雾剂由药物和吸入装置组成。药物为复方制剂,由福莫特罗和布地奈德两种活性成分组成。吸入装置称为都保,患者通过都保吸嘴吸入药物。该制剂有3种规格:

(1)80/4.5 μg(60吸/瓶,每吸含布地奈德80 μg和富马酸福莫特罗4.5 μg)。

(2)160/4.5 μg(60吸/瓶,每吸含布地奈德160 μg和富马酸福莫特罗4.5 μg)。

(3)320/9 μg(60吸/瓶,每吸含布地奈德320 μg和富马酸福莫特罗9 μg)。

6.用法和用量:

仅用于经口吸入,用药剂量应个体化,评估咳嗽情况选择合适的剂量。

(1)成人(≥18岁):每次160/4.5~320/9 μg,2次/d。

(2)青少年(12~17岁):每次160/4.5~320/9 μg,2次/d。

(3)儿童(6~11岁):建议使用每吸80/4.5 μg规格者,1~2吸/次、2次/d。

(4)6岁以下儿童因现有数据有限,不建议使用。

(5)特殊人群用药:

①老年患者不需调整剂量。

②妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验,建议慎用。

③尚无肝、肾功能损害患者使用本品的资料。由于布地奈德和福莫特罗主要通过肝脏代谢清除,故严重肝硬化患者的药物暴露量估计会增加,应密切监护。

7.药物代谢动力学:

吸入给药药物直达呼吸道,起效快,且给药剂量小,全身吸收少。福莫特罗为速效长效β2受体激动剂,吸入后3~5 min起效,作用持续时间为12 h。布地奈德吸入后30 min血浆浓度达峰值,吸收后大部分经肝脏首过效应转化为无活性代谢物。

8.药物使用方法:

(1)打开:旋松并拔出瓶盖,确保红色底座在下方。

(2)旋开:拿直都保,握住底部红色部分和都保中间部分,向某一方向旋转到底,再向反方向旋转到底,即完成一次装药。在此过程中,会听到一次"咔哒"声。

(3)吸入:先尽量呼气(不要将气呼入都保),用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气。然后将都保从口中拿出,继续屏气约10 s。若处方中需要多次吸入,重复步骤(2)和(3)。

(4)关闭:旋紧盖子。最后漱口。



(十六)沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂

1.药品分类:

平喘药。

2.用药目的:

用于CVA引起的咳嗽。

3.禁忌证:

对沙美特罗/氟替卡松吸入剂中任何活性成分或赋形剂有过敏史者禁用。本品中含乳糖,对乳糖及牛奶过敏者禁用。

4.不良反应及处理:

吸入药物全身吸收少,全身不良反应少,常见不良反应以口咽部等局部不良反应为主,特别是含有ICS的制剂。

沙美特罗/氟替卡松吸入剂含有氟替卡松,吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑,甚至念珠菌感染,正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。

可能出现的全身不良反应:

(1)氟替卡松可能引起主要表现为面部和口咽部水肿的过敏性反应、呼吸道症状(如呼吸困难和/或支气管痉挛)等。

(2)沙美特罗可能出现震颤、心律失常、心悸、头痛、关节痛、肌痛、肌肉痉挛、过敏反应及高血糖(非常罕见)等。用药过程中若出现严重的全身性不良反应,比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时,应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗,并立即停药。

5.剂型和规格:

该吸入粉雾剂由药物和吸入装置组成。药物为复方制剂,由沙美特罗和丙酸氟替卡松两种活性成分组成。吸入装置称为准纳器,患者通过准纳器吸嘴吸入药物。

该制剂有3种规格,如下:

(1)50/100 μg(60吸/瓶,每吸含沙美特罗50 μg和丙酸氟替卡松100 μg)。

(2)50/250 μg(60吸/瓶,每吸含沙美特罗50 μg和丙酸氟替卡松250 μg)。

(3)50/500 μg(28吸/瓶,每吸含沙美特罗50 μg和丙酸氟替卡松500 μg)。

6.用法和用量:

仅用于经口吸入。1吸/次、2次/d。注意:由于沙美特罗使用剂量规定,该制剂任何一种规格,每天均不能超过2次,每次不能超过1吸。评估咳嗽情况选择合适的规格。

(1)成人和青少年(≥12岁):1吸/次、2次/d;

(2)儿童(≥4岁):1吸/次、2次/d(使用50/100 μg规格)。

(3)特殊人群用药:

①老年人或肾受损的患者无需调整剂量。

②尚无肝脏损害患者使用该药的资料。

③妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验,建议慎用。

7.药物代谢动力学:

吸入给药药物直达呼吸道,起效快,且给药剂量小,全身吸收少。沙美特罗为慢效长效β2受体激动剂,吸入后约30 min起效,作用持续时间为12 h。

8.药物使用方法:

(1)打开:一手握住外壳,另一手的大拇指放在拇指柄上,向外推动拇指柄直至完全打开。

(2)推开:握住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆,直至发出"咔哒"声,表明一次剂量的药已准备好。

(3)吸入:先尽量呼气(不要将气呼入准纳器),用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气,然后将准纳器从口中拿出,继续屏气约10 s。

(4)关闭:关闭准纳器,将拇指放在拇指柄上,尽快地向后拉,发出咔哒声标明关闭。最后漱口。


(十七)倍氯米松/福莫特罗气雾剂

1.药品分类:

平喘药。

2.用药目的:

用于CVA引起的咳嗽。

3.禁忌证:

对丙酸倍氯米松、富马酸福莫特罗及其辅料过敏者禁用。

4.不良反应及处理:

吸入药物全身吸收少,全身不良反应少,常见不良反应以口咽部等局部不良反应为主,特别是含有ICS的制剂。

倍氯米松/福莫特罗中含有倍氯米松,吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑,甚至口腔念珠菌感染,正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。

该药最常见的全身性不良反应是由于福莫特罗引起的震颤和心悸。另外,还可能引起荨麻疹/血管性水肿等过敏性反应、呼吸道症状(如呼吸困难和/或支气管痉挛)等以及心律失常、头痛、头晕、肌肉痉挛等。用药过程中若出现严重的全身性不良反应,比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时,应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗,并立即停用本品。

5.剂型和规格:

该吸入气雾剂由药物和吸入装置组成。药物为复方制剂,由丙酸倍氯米松和富马酸福莫特罗两种活性成分组成。吸入装置称为定量压力气雾剂(pMDI),患者通过pMDI喷嘴吸入药物。

规格:100/6 μg(120揿/瓶,每揿含丙酸倍氯米松100 μg和富马酸福莫特罗6 μg)。

6.用法和用量:

仅用于经口吸入。

(1)成人(≥18岁):1~2揿/次、2次/d,每日最大剂量为4揿。用药剂量应个体化,评估咳嗽情况选择合适的剂量。

(2)尚无12岁以下儿童使用经验,12~18岁青少年的资料也有限,不推荐18岁以下儿童及青少年使用本品。

(3)特殊人群用药:

①老年患者不需调整剂量。

②尚无肝、肾功能损害患者使用本品的资料。

③妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验,建议慎用。倍氯米松可分泌入乳汁,福莫特罗是否进入人类乳汁尚不清楚,使用时需权衡对母亲的受益与母乳喂养婴儿暴露于微量药物的风险。

7.药物代谢动力学:

吸入给药药物直达呼吸道,起效快,且给药剂量小,全身吸收少。福莫特罗为速效长效β2受体激动剂,吸入后3~5 min起效,作用持续时间为12 h。丙酸倍氯米松是前体药物,基本没有抗炎活性,进入体内后水解为活性代谢产物17-单丙酸倍氯米松而起抗炎作用。

8.药物使用方法:

在第1次使用该吸入装置前,或者14 d或以上时间没有使用后再次使用前,应向空气中试揿一揿以保证吸入装置工作良好。

(1)打开:拔除喷嘴保护盖。

(2)吸入:先尽量呼气(不要将气呼入气雾剂吸嘴)。垂直握住气雾剂,食指或中指放在储雾罐顶部,拇指托住固定座,用双唇包住喷嘴(勿咬喷嘴)。用嘴慢而深地吸气,在开始吸气后同步按压储雾罐顶部揿出一揿药物(此过程的吸入和按压同步非常重要)。然后将气雾剂从口中拿出,继续屏气约10 s。若处方中需要多次吸入,重复该步骤。

(3)关闭:盖上保护盖。最后漱口。


(十八)雷尼替丁

1.药品分类:

抑酸药。

2.用药目的:

用于治疗GERC引起的咳嗽。

3.禁忌证:

对本药或其制剂辅料过敏者禁用;8岁以下儿童禁用;孕妇、哺乳期妇女禁用。

4.不良反应及处理:

常见不良反应有恶心、皮疹、便秘、乏力、头痛、头晕等;少数可引起轻度肝功能损伤,停药后可恢复。

5.剂型和规格:

胶囊,150 mg/粒。

6.用法和用量:

(1)成人:150 mg/次、2次/d(清晨和临睡前服用)。

(2)特殊人群用药:老年人慎用;肝肾功能不全者慎用。

7.药物代谢动力学:

口服后吸收迅速,生物利用度约为50%。在体内分布广,半衰期为2~3 h,大部分以原形经肾排泄,肾功能不全时半衰期相应延长,可透过胎盘屏障,乳汁内浓度高于血液浓度。

8.药物相互作用:

抑酸药可抑制胃酸分泌,改变胃液pH值,可能会影响某些药物的吸收,故注意避免合用,若无法避免建议尽量间隔一定时间服用。


(十九)法莫替丁

1.药品分类:

抑酸药。

2.用药目的:

用于治疗GERC引起的咳嗽。

3.禁忌证:

对本药或其制剂辅料过敏者禁用;严重肝肾功能不全者禁用;孕妇、哺乳期妇女禁用。

4.不良反应及处理:

少数患者可有口干、头晕、失眠、便秘、腹泻、皮疹、面部潮红、白细胞减少等不良反应。

5.剂型和规格:

片剂,20 mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:20 mg/次、2次/d(或40 mg/次,睡前一次服用)。

(2)特殊人群用药:婴幼儿慎用;老年人用药无相关资料;肝肾功能不全者慎用。

7.药物代谢动力学:

口服后吸收迅速,2 h左右达血药峰浓度,半衰期约3 h。约80%以原形从尿中排出。

8.药物相互作用:

(1)法莫替丁对肝药酶的抑制作用较轻,药物相互作用发生率较低。

(2)与丙磺舒合用会抑制法莫替丁从肾小管排泄。

(3)抑酸药可抑制胃酸分泌,改变胃液pH值,可能会影响某些药物的吸收,故注意避免合用,若无法避免建议尽量间隔一定时间服用。


(二十)奥美拉唑

1.药品分类:

抑酸药。

2.用药目的:

用于治疗GERC引起的咳嗽。

3.禁忌证:

对本药或其制剂辅料过敏者禁用;严重肾功能不全者及婴幼儿禁用。

4.不良反应及处理:

奥美拉唑耐受性良好。常见不良反应包括腹泻、头痛、恶心、腹痛、胃肠胀气及便秘等;偶见肝酶(ALT、AST)升高、皮疹、眩晕、嗜睡、失眠等,这些不良反应通常是轻微的,一般可自动消失,与剂量无关。

5.剂型和规格:

肠溶胶囊,20 mg/粒;肠溶片,20 mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:剂量按病情严重程度进行个体化调整。常规20 mg/次、1~2次/d,晨起空腹吞服或早晚各1次。

(2)特殊人群用药:

①儿童尚无使用经验。

②老年人无需调整剂量。

③妊娠期一般不建议使用;奥美拉唑可被分泌入乳汁,哺乳期妇女慎用。

④肝肾功能不全者慎用。

7.药物代谢动力学:

口服后在小肠吸收,生物利用度约60%,1 h内起效,作用持续可达24 h。血浆蛋白结合率为95%~96%。在肝内完全代谢,主要经细胞色素P450 2C19酶(CYP2C19)和CYP3A4代谢。约80%的代谢物经尿排泄,其余从粪便排泄。半衰期为0.5~1.0 h,肝功能损害者半衰期延长。易透过胎盘屏障。

8.药物相互作用:

抑酸药可抑制胃酸分泌,改变胃液pH值,可能会影响某些药物的吸收,故注意避免合用,若无法避免建议尽量间隔一定时间服用。如合用时伊曲康唑、泊沙康唑、厄洛替尼、吗替麦考酚酯等吸收可显著降低。合用地高辛时,地高辛生物利用度升高约10%。

奥美拉唑是中等强度CYP2C19抑制剂,合并使用经CYP2C19代谢的药物时可能降低合用药物的代谢,从而升高其全身暴露量,药效增加,如华法林、西洛他唑、地西泮、苯妥英等,合用时应注意对这些药物进行监测,必要时调整剂量。氯吡格雷经代谢后产生活性代谢产物,故合用奥美拉唑后氯吡格雷活性代谢产物降低,抗血小板药效相应降低。

奈非那韦、阿扎那韦与奥美拉唑合用时,血药浓度明显降低,不推荐联合使用,如必须合用,应注意对这些药物进行监测,必要时调整剂量。

沙奎那韦与奥美拉唑合用,其血药浓度可升高大约70%,不推荐联合使用,如必须合用,应注意对这些药物进行监测,必要时调整剂量。



(二十一)莫沙必利

1.药品分类:

胃肠动力药。

2.用药目的:

用于治疗GERC引起的咳嗽。

3.禁忌证:

对本药或其制剂辅料过敏者禁用;胃肠道出血、肠梗阻或穿孔者禁用。

4.不良反应:

主要表现为腹泻、腹痛、口干、皮疹、及倦怠感等。偶见嗜酸粒细胞增多、甘油三酯升高,也可见ALT、AST、ALP、γ-谷氨酰基转肽酶升高等。另外,还可见心电图的异常改变,或出现心悸。

5.剂型和规格:

片剂,5 mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:5 mg/次、3次/d,饭前口服。

(2)特殊人群用药:

①老年人用药应注意监测,发现不良反应及时进行处理,如减量或停药。

②因安全性未确定,儿童、妊娠期和哺乳期妇女应避免使用。

7.药物代谢动力学:

口服吸收迅速,达峰时间0.5 h,血浆蛋白结合率99%,半衰期为3 h。主要在肝内经CYP3A4代谢,经尿液和粪便排泄。

8.药物相互作用:

抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱等可使本药作用减弱,故联合用药时应分开间隔使用。



《基层医疗卫生机构合理用药指南》编写专家组:

组长:阚全程 赵杰 迟春花

副组长:张幸国 张晓坚 郭玉金

秘书长:梁淑红 杨思


成员(按姓氏拼音排序):巴桑拉姆(西藏自治区人民医院);曹力(南昌大学第一附属医院);陈步星(北京天坛医院);陈孝(中山大学附属第一医院);陈亚红(北京大学第三医院);陈英(广西壮族自治区人民医院);迟春花(北京大学医学部);杜光(华中科技大学同济医学院附属同济医院);杜智敏(哈尔滨医科大学附属第二医院);方晴霞(浙江省人民医院);冯玫(山西白求恩医院);高申(海军军医大学第一附属医院);葛卫红(南京大学医学院附属鼓楼医院);龚志成(中南大学湘雅医院);郭代红(解放军总医院);郭瑞臣(山东大学齐鲁医院);郭玉金(济宁市第一人民医院);侯锐钢(山西医科大学第二医院);胡欣(北京医院);黄品芳(福建医科大学附属第一医院);菅凌燕(中国医科大学附属盛京医院);姜玲(安徽省立医院);阚全程(郑州大学第一附属医院);李焕德(中南大学湘雅二医院);李丽(海南医学院第一附属医院);梁岩(中国医学科学院阜外医院);刘皋林(上海市第一人民医院);刘景丰(福建医科大学孟超肝胆医院);刘丽宏(首都医科大学附属北京朝阳医院);刘世霆(南方医科大学南方医院);刘小玲(内蒙古自治区人民医院);卢海儒(青海省人民医院);卢晓阳(浙江大学医学院附属第一医院);吕迁洲(复旦大学附属中山医院);梅丹(北京协和医院);缪丽燕(苏州大学附属第一医院);齐晓勇(河北省人民医院);史玲(上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心);宋金春(武汉大学人民医院);隋忠国(青岛大学附属医院);孙洲亮(厦门大学附属第一医院);童荣生(四川省人民医院);王建华(新疆医科大学第一附属医院);王爽(中国医科大学附属第一医院);文爱东(空军军医大学西京医院);文友民(宁夏医科大学总医院);吴浩(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心);武新安(兰州大学第一医院);夏培元(陆军军医大学第一附属医院);胥婕(北京大学第三医院);杨华(复旦大学附属中山医院);杨宏昕(内蒙古自治区人民医院);杨婉花(上海交通大学医学院附属瑞金医院);于倩(吉林大学中日联谊医院);张健(上海交通大学医学院附属新华医院);张鉴(山东省立医院);张抗怀(西安交通大学第二附属医院);张抒扬(北京协和医院);张伟(河南省人民医院);张晓坚(郑州大学第一附属医院);张幸国(浙江大学医学院附属第一医院);张永军(石河子大学医学院第一附属医院);张玉(华中科技大学同济医学院附属协和医院);张志清(河北医科大学第二医院);张志仁(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院);赵杰(郑州大学第一附属医院);赵庆春(北部战区总医院);赵青威(浙江大学医学院附属第一医院);郑志昌(贵阳医学院附属医院);周云曙(中华医学会临床药学分会);朱兰(上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心);左笑丛(中南大学湘雅三医院)

呼吸系统疾病合理用药指南编写组成员(按姓氏拼音排序):陈孝(中山大学附属第一医院);陈亚红(北京大学第三医院);迟春花(北京大学医学部);菅凌燕(中国医科大学附属盛京医院);郭玉金(济宁市第一人民医院);刘皋林(上海市第一人民医院);刘丽宏(首都医科大学附属北京朝阳医院);吕迁洲(复旦大学附属中山医院);杨思(浙江大学医学院附属第一医院);杨婉花(上海交通大学医学院附属瑞金医院);姚佳(济宁市第一人民医院);叶晓芬(复旦大学附属中山医院);于倩(吉林大学中日联谊医院);曾嘉炜(中山大学附属第一医院);张伟(河南省人民医院);张幸国(浙江大学医学院附属第一医院);张永军(石河子大学医学院第一附属医院)

本指南执笔专家:叶晓芬 审校专家:张幸国 迟春花


      利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献(略)



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